开源CT低剂量全脑灌注联合CTA检查在缺血性脑卒中评估中的应用

更新日期:2017/3/16 10:31:51      点击数:1482

缺血性脑卒中是临床上极为常见的心脑血管疾病,主要是由于局部脑组织血液循环障碍,发生动脉粥样硬化或血栓,导致动脉管腔异常狭窄甚至完全闭塞,进而发生局部脑组织局灶性急性脑供血不足,脑实质缺血性损伤。多发于中老年人群,具有发病率高、致死致残率高、预后效果差等特点。临床上对脑梗死的治疗方案较为多样,可根据病情程度、累及情况选择不同的治疗方案,因此准确的病情评价对治疗方案的制定具有重要意义。就可以完成,大大方便了患者。

在评估急性卒中综合症中,神经影像学在决定病人的治疗中起着关键作用。非增强CT仍然是鉴别出血和缺血卒中、证实如颅内肿瘤等其它神经系统病变的一线影像技术。卒中时,非增强CT用来排除急性出血和大范围的明确的梗死组织、选择溶栓治疗的病人。CT灌注成像进一步提高梗死的诊断,选择溶栓治疗后会有最好功能恢复的病人,可能进一步扩大血管内治疗的时间窗。CTA能评估梗死区供血动脉的情况,分析供血动脉狭窄的范围及程度,对临床治疗具有指导意义。

开源CT低剂量全脑灌注联合CTA检查是在周围静脉高速注入碘对比剂的同时, 在对比剂首次通过受检组织的过程中利用螺旋 CT 对选定的兴趣层面进行连续的动态快速扫描与信号采集,以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线, 所得数据传至工作站, 由工作站特殊的CT灌注成像软件根据该曲线利用不同的数学模型计算出脑血流量(cerebral blood flow, CBF)、脑血容量(cerebral blood volume, CBV)、对比剂的平均通过时间(mean transit time, MTT)、对比剂峰值时间(time to peak, TTP) 、峰值增强(peak enhanced, PE)等参数, 利用这些参数组成新的数字矩阵, 经伪彩处理得到上述各参数的彩色图像。CTP技术反映的是生理功能的改变, 是一种功能影像, 可以提供常规CT检查所不能获得的血流动力学信息, 反映脑组织的灌注情况。选择颈内动脉末段时间-密度曲线密度峰值期的图像重建CTA图像。采用最大密度投影法(MIP)和容积再现法(VR)显示大脑前动脉、大脑中动脉、及大脑后动脉的情况。一次扫描同时获得CTP与CTA图像。不需要两次注射对比剂。辐射剂量低,约2—4mSv。

诊断超急性期脑梗死、急性脑梗死早期,尤其是发病6h内的超急性期, 普通颅脑CT显示正常或仅能观察到脑沟消失、血管高密度征等间接征象, 最早也要到缺血22h后才能显示病灶。常规MRI T2WI要到出现症状8h后才能显示高信号, 即使是弥散加权最早也要到缺血后105min才能显示病灶。CTP最早可在出现症状30min后显示病灶, 异常灌注区表现为CBF下降;CBV正常或轻度升高, 严重时下降;MTT基本正常或延长;TTP延长或消失。CTP早于其他方法显示脑梗死灶的原因在于它是一种功能影像技术。脑梗死后首先出现功能异常, 随后才出现形态学改变。因此, CTP可早期发现缺血病灶部位、范围和程度, 对超急性期脑梗死的诊断具有重要意义。脑CT灌注成像还可用于预测预后。
目前对脑梗死最有效的治疗方法首选溶栓治疗, 溶栓可使闭塞血管再通、血流恢复以挽救那些功能尚可恢复的脑组织, 即半暗带组织。缺血半暗带的存在是溶栓的前提。长期以来一直用脑缺血“时间窗”来间接推测半暗带存在的情况, 但由于不同个体的血管基础病变及侧支循环、脑组织血流储备和代谢储备等不同, 尽管时间窗相同, 其缺血半暗带也不尽相同。卒中的发作时间只是代表可能存在半暗带组织, 一些发病1 h内的患者可能没有半暗带, 而发病6h内的患者可能存在大范围的半暗带, 因此很难单纯根据时间窗来推测缺血半暗带存在与否。如果溶栓治疗仅以时间窗为条件, 那么有的患者即使存在缺血半暗带也会因超过了时间窗而得不到治疗, 还有的患者会因不存在缺血半暗带被治疗而增加出血的风险。因此, 不能简单地把时间窗作为溶栓治疗的依据, 在溶栓前一定要判断是否存在半暗带, 选择合适的患者以提高疗效。当脑缺血时在CT灌注成像的图像上缺血半暗带区表现为MTT、TTP延长,CBF下降, CBV增加或正常;但梗死核心区表现为MTT、TTP延长, CBV和CBF明显减少;过度灌注区域在灌注成像的图像上表现为CBV和CBF增加。

全脑CT灌注显示左侧大脑半球血流灌注减低、延迟。
目前急性缺血性卒中患者溶栓后通常依据患者临床症状的改善程度进行神经功能缺损评分, 间接反映缺血脑组织的血流恢复情况, 以评价溶栓治疗的效果。但由于临床疗效受多种因素的影响, 有时临床症状并不能反映脑组织的血流灌注情况。CTP能通过监测溶栓前后灌注异常区范围及脑血流动力学参数的变化, 判断脑组织血流的恢复程度。同时溶栓后及时进行CTP检查还能及时发现缺血区由于闭塞血管再通而继发的高灌注现象。 CTP为临床评价溶栓疗效提供了一种新方法, 与临床评价指标相结合, 能够更全面、准确、客观地反映溶栓效果。
CTA可显示相应的动脉阻塞的部位和狭窄的程度、长度以及侧枝血流的供应情况, 为溶栓治疗提供了非侵袭性的直观影像学资料。CTP联合头颅CTA使血管病变与脑血流动力学变化相结合,提供的信息更丰富、更全面。